test screening deterioramento cognitivo

DIAGER
La valutazione multidimensionale dell'anziano
MMSE - Mini-Mental State Examination
(Folstein MF et al. 1975)

Il Mini-Mental State Examination (MMSE)[1, 2] è un test di screening ideato per rilevare il deterioramento cognitivo, valutarne quantitativamente la severità e documentarne le modificazioni nel tempo.

E’ costituito da 12 item tramite i quali vengono esplorate, con 22 prove in parte verbali e in parte di performance, 7 funzioni cognitive:

ORIENTAMENTO TEMPORALE;

ORIENTAMENTO SPAZIALE;

MEMORIA IMMEDIATA (registrazione di tre parole);

ATTENZIONE E CALCOLO (serie di “7”, scansione di parola al contrario);

MEMORIA DI RICHIAMO (rievocazione delle tre parole);

LINGUAGGIO (denominazione, ripetizione, comprensione e esecuzione di comandi orali e scritti, capacità di scrivere una frase);

PRASSIA VISUOCOSTRUTTIVA (copia di pentagoni).

Il MMSE è una scala largamente diffusa in ambito clinico, è utilizzabile da medici o da altro personale dopo breve addestramento ed è di rapido impiego; la sua somministrazione richiede un tempo variabile da 5 a 15 minuti e tale brevità lo rende meno impegnativo per le risorse attentive del soggetto, rispetto ad una batteria completa di test neuropsicologici, così da poter essere utilizzato anche nelle fasi avanzate della demenza.

I punteggi ai test comunque, non permettono da soli di stabilire una diagnosi di demenza né di determinarne l’eziologia; pertanto il MMSE dovrebbe essere utilizzato come strumento in grado di suggerire, in caso di punteggi bassi, il ricorso a ulteriori approfondimenti. Inoltre, non consentendo una valutazione completa delle funzioni cognitive, non è sufficientemente sensibile alle fasi iniziali della demenza (specificità del 96% e sensibilità del 63%) ovvero tende a sottostimare tali casi.

Il contenuto del MMSE è altamente verbale, mancando item sufficienti per misurare adeguatamente le capacità visuospaziali e/o visuocostruttive. Perciò la sua utilità nel cogliere alcuni tipi di danni cognitivi, come quelli causati da lesioni focali particolarmente dell’emisfero destro, è incerta.

Il punteggio totale, dato dalla somma delle risposte corrette che il soggetto ha ottenuto in ciascun item, può andare da un minimo di 0 (massimo deficit cognitivo) ad un massimo di 30 (assenza di deficit cognitivo).

Il punteggio soglia ai fini della diagnosi di disturbi dell’efficienza intellettiva è 23 e la maggior parte delle persone anziane non dementi ottiene punteggi superiori a tale soglia. In un ampio studio di revisione del MMSE sono stati proposti tre cut –score:

24 – 30 ASSENZA DI DECADIMENTO COGNITIVO;

18 – 23 DECADIMENTO COGNITIVO da LIEVE a MODERATO;

0 – 17 DECADIMENTO COGNITIVO GRAVE;

pari rispettivamente a: 80 – 100%; 60 – 80%; 0 – 60% delle capacità cognitive integre.

Studi longitudinali, che hanno utilizzato intervalli test-retest variabili da un mese a tre anni, mostrano che i punteggi al MMSE di soggetti dementi, la maggior parte dei quali affetti da Malattia di Alzheimer, declinano in modo significativo nel tempo, presentando un tasso di decremento annuo medio che varia generalmente tra 1.8 e 4.2 punti, espressione di elevata variabilità interindividuale. Questo dato è un utile indice del decorso della malattia e dell’eventuale risposta al trattamento.

Fattori come l’età, il grado di scolarità e il livello culturale del soggetto, contribuiscono significativamente alle variazioni dei punteggi attesi nella popolazione normale. Sono disponibili a questo scopo, correzioni validate per età e scolarità su un campione casuale di persone anziane della popolazione italiana[3].



“Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi di età ed educazione nella popolazione italiana”:

Intervallo di età

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

Livello di educazione











0 – 4 anni

+ 0,4

+ 0,7

+ 1,0

+ 1,5

+ 2,2

5 – 7 anni

- 1,1

- 0,7

- 0,3

+ 0,4

+ 1,4

8 – 12 anni

- 2,0

- 1,6

- 1,0

- 0,3

+ 0,8

13 – 17 anni

- 2,8

- 2,3

- 1,7

- 0,9

+ 0,3



Il coefficiente così calcolato andrà aggiunto o sottratto al punteggio grezzo ottenuto del MMSE.

La tabella di correzione non si applica per età inferiori a 65 anni e superiori a 89 anni, né per scolarità maggiori di 17 anni, né per un punteggio al MMSE di 30/30.

Oltre l’età e la scolarità altre variabili legate al soggetto (quali il livello di coscienza e di attenzione, l’emotività e l’umore, la collaborazione, i deficit sensoriali, il tremore intenso e l’impaccio motorio degli arti superiori), al valutatore (capacità di porre il paziente a proprio agio, di far comprendere i compiti, di osservare e interpretare le risposte), al tipo di setting (domicilio, ambulatorio, ospedale) e alle condizioni ambientali (luminosità, silenziosità) influenzeranno le risposte al test.

PROCEDURA DI SOMMINISTRAZIONE E PUNTEGGIO

Occorrente:

Orologio da polso

Matita

Fogli di carta bianchi

Cartoncino con scritta: "CHIUDA GLI OCCHI"

E’ buona norma annotare sempre le risposte del soggetto esaminato.
Il materiale delle ultime due prove va conservato.

ORIENTAMENTI (massimo 10 punti)

Orientamento temporale
Chiedere la data e successivamente chiedere di specificare le risposte omesse (per esempio: “Qual è la data di oggi?”; “Può dirmi che stagione è ?” etc…).
Si tollera l’errore di +/- un giorno del mese.
Per la stagione è accettato l’errore se viene riferita la stagione in arrivo entro la settimana che la precede o se viene nominata la stagione terminata entro una settimana dalla sua fine.
(1 punto per ciascuna risposta corretta)

Orientamento spaziale
Porre la domanda: “Mi dica il nome del luogo dove ci troviamo ?”; poi “A che piano siamo ?”; “In quale città ci troviamo?”; “In quale provincia siamo ?”; “Mi dica in che regione siamo?”.
(1 punto per ciascuna risposta corretta)

REGISTRAZIONE (massimo 3 punti)

Si deve annunciare al soggetto che verrà sottoposto a una prova di memoria e dirgli:
“Adesso le dirò tre parole. Lei dovrà ripeterle dopo che io le avrò dette tutt’e tre”. Rinforzare il compito dicendo: “Tenga bene a mente queste parole perché tra poco gliele richiederò”. Dire: “CASA, PANE, GATTO” nominandole chiaramente, circa una al secondo. Chiedere poi al soggetto di ripetere le tre parole.
(1 punto per ogni parola ricordata al primo tentativo)
Nel caso in cui il soggetto non le ricordi tutte al primo tentativo, andrà ripetuta la procedura fino a un massimo di 6 volte (registrando il numero dei tentativi), fino a quando non avrà appreso tutte e tre le parole.
Se anche al sesto tentativo non fosse in grado di ricordarle, non si potrà testarne successivamente la capacità di rievocazione.

ATTENZIONE E CALCOLO (massimo 5 punti)

Fare entrambe le prove e assegnare il migliore tra i due punteggi ottenuti.

Serie di "sette" (Serial seven)
Chiedere al soggetto di sottrarre la cifra 7 da 100 per cinque volte.
Dire: “Quanto fa 100 meno 7 ?…e meno 7 ?…e meno 7 ?…” e così via. Trascrivere le prime cinque risposte del soggetto senza mai correggerlo e calcolare solo successivamente il numero delle volte in cui è stato correttamente sottratto “7” (sequenza esatta: 93, 86, 79, 72, 65). Considerare il risultato della sottrazione rispetto al numero ultimo detto, anche se questo risultasse errato.
(1 punto per ogni sottrazione corretta)

Scansione di parola al contrario (Spelling backword)
Chiedere al soggetto: “Ora le dirò una parola e le chiederò di scandirla lettera per lettera all’indietro. La parola è: CARNE. La dica lettera per lettera all’indietro” oppure “Qual è l’ultima lettera della parola: CARNE ? E prima di quella quale c’è?…”.
Il punteggio è dato dal numero di lettere enunciate in ordine corretto (sequenza esatta: “E-N-R-A-C” = 5 punti).
(1 punto per ciascuna lettera scandita correttamente)
Si cerchi tuttavia di posticipare la somministrazione della parola da scandire al contrario dopo la rievocazione differita delle tre parole, soprattutto nei casi di demenza di grado moderato-severo. I due compiti sono infatti interferenti e si rischia di rendere meno attendibile la prova di richiamo delle tre parole.
Se fosse trascorso troppo poco tempo tra la prova di registrazione e quella di rievocazione delle tre parole, perché il soggetto non è in grado o si rifiuta di eseguire la “serie di 7”, lo si può impegnare in un semplice compito di conteggio in avanti o indietro dei numeri.

MEMORIA di RIEVOCAZIONE (massimo 3 punti)

Si può eseguire la prova solo se durante quella di registrazione il soggetto ha memorizzato tutt’e tre le parole entro i sei tentativi a disposizione.
Chiedere i tre nomi appresi precedentemente: “Quali erano i tre nomi che le ho chiesto di ricordare ?”. L’ordine delle tre parole è irrilevante.
(1 punto per ciascuna parola rievocata correttamente)

LINGUAGGIO (massimo 8 punti)

Denominazione
Si mostrano al soggetto due oggetti comuni:

un orologio da polso … chiedendo “Che cos’è ?”

una matita … chiedendo “Che cos’è ?”

L’autocorrezione è accettata, viene accettata anche una certa latenza nella risposta.
Non si accettano circonlocuzioni mentre sono considerati corretti i termini dialettali precisi.
(1 punto per ciascuna denominazione corretta)

Ripetizione di frase
Si dica: “Ripeta questa frase dopo di me: non c’è se né ma che tenga”.
E’ ammesso un solo tentativo, ma non si deve essere rigidi sulla precisione dell’enunciazione; va bene anche ripetere “non c’è né ma né se che tiene”.
(1 punto per la ripetizione corretta)

Comprensione orale
Si impartisce un comando trifasico, dando la consegna in maniera flemmatica anche due volte ma solo all’inizio della prova: “Prenda questo foglio con la mano destra – se il soggetto fosse mancino fargli utilizzare la mano sinistra – , lo pieghi a metà – precisare “con tutt’e due le mani” se il soggetto cercasse di farlo solo con una – e lo getti a terra”.
Per il comando verbale si ordina di buttare in terra il foglio piuttosto che di riporlo sul tavolo: quest’ultima azione è infatti troppo naturale e viene di solito effettuata anche se il soggetto non ricorda il comando ricevuto.
(1 punto per ciascuno dei tre comandi eseguito correttamente)

Comprensione scritta
Mostrare al soggetto un cartellino bianco che riporti a lettere in stampatello, sufficientemente grandi e spesse da essere viste chiaramente anche da un soggetto con ipovisus, la scritta – CHIUDA GLI OCCHI – dicendo: “Legga quello che è qui scritto e poi lo faccia”. Il compito va spiegato bene, ripetendolo anche più volte. Invitarlo a rileggere se avesse letto male.
Ricordarsi di togliere il cartellino dopo che il soggetto lo ha presumibilmente letto, poiché alcune persone affette da lesioni frontali non sono in grado di ascoltare mentre stanno leggendo.
(1 punto per il comando correttamente eseguito)

Generazione di frase scritta
Si presenti al soggetto un foglio bianco e gli si chieda: “ Scriva una frase qualsiasi che le viene in mente”. Specificare che deve essere una frase e non una parola.
La frase non deve essere dettata ma scritta spontaneamente. Grammatica e punteggiatura non devono essere necessariamente esatte.
(1 punto per la frase sintatticamente corretta ovvero se contiene un soggetto, un verbo ed ha un senso compiuto)

PRASSIA VISUOCOSTRUTTIVA

Disegnare su un foglio di carta bianca due pentagoni (con lati di circa 2.5 cm) che si intersecano. Si chieda: “Copi questo disegno”.
Può essere utile a volte per assicurarsi delle difficoltà del soggetto far ripetere il disegno. Si accetta l’autocorrezione cioè che il soggetto cancelli o gratti con la matita. Tremore e rotazione della figura vanno ignorati.
(1 punto se sono presenti i 10 angoli e due di questi si intersecano formando una figura a 4 lati)

BIBLIOGRAFIA

1) Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR “Mini-Mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3):189-198
2) Measso G, Cavarzeran F, Zappalà G, Lebowitz BD, Crook TH, Pirozzolo FJ, Amaducci LA, Massari D, Grigoletto F The Mini-Mental State Examination: normative study of a random sample of Italian population. Dev Neuropsychol 1993;9:77-85
3) Magni E, Binetti G, Bianchetti R, Rozzini R, Trabucchi M Mini-Mental State Examination: a normative study in Italian elderly population. Eur J Neurol 1996;3:198-202